Bereikbaar van 08.30 - 12.30 uur
en van 13.00 - 17.00 uur

Inschrijfformulier voor een informatiebijeenkomst valpreventie

Fijn dat je je aanmeld voor een informatiebijeenkomst over valpreventie.

Om een passend en op je persoonlijke situatie toegespitst advies te kunnen doen, hebben we enkele gegevens van je nodig. Daarom vragen we je voorafgaand onderstaande vragen in te vullen.

Hidden
Agenda item contactpersoon e-mailadres
Waar woon je?*
Wat is je naam?*
Wat is je geslacht?*
Wat is je geboortedatum?*
Wat is je lengte?*

Als je dit niet precies weet, is een inschatting voldoende.
Wat is je gewicht?*

Als je dit niet precies weet, is een inschatting voldoende.
Woon je nog zelfstandig thuis?
Wat is je adres?*
Wat is je postcode?*
Via welk e-mailadres kunnen wij je op de hoogte houden?*
Via welk telefoonnummer kunnen wij je bereiken?*

Neem contact met ons op

Heb je vragen of wil je gewoon liever iemand even persoonlijk spreken? Neem dan gerust telefonisch contact met ons op. Je mag ons ook altijd e-mailen, dan reageren we zo snel mogelijk!

0493 44 12 34

Bereikbaar van 08.30 - 12.30 en van 13.00 - 17.00 uur

info@oniswelzijn.nl

Of gebruik het contactformulier